ZDOLNOŚĆ DO PODEJMOWANIA AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ W

ŚRODOWISKU WODNYM PRZEZ KOBIETY W CIĄŻY

Szanowna Pani

Mając na uwadze szczególną dbałość o zdrowie Pani i Dziecka, zwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie karty informacyjnej o stanie zdrowia i o poziomie aktywności fizycznej przed ciążą, a następnie skonsultowanie się w tym zakresie z lekarzem prowadzącym ciążę .  Dane te służą tylko i wyłącznie prawidłowemu planowaniu zajęć.

Dziękujemy.                                                                                                                                                                Z poważaniem

 MBP sp. z o.o.

CZĘŚĆ A     Dane Ciężarnej/Pacjentki   (wypełnia Ciężarna)

IMIĘ I NAZWISKO……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

WIEK…………………………………. TEL. KONTAKTOWY…………………………………….E-MAIL…………………………………………………..

CZĘŚĆ B Informacje o stanie zdrowia i ciąży oraz określenie poziomu aktywności fizycznej przed ciążą i w czasie ciąży

(wypełnia Ciężarna i przedstawia je lekarzowi prowadzącemu ciążę)

INSTRUKCJA : podać odpowiedź w wykropkowanym miejscu lub podkreślić właściwą odpowiedź. 

Liczba przebytych ciąż:         1       2      3      więcej, ile……………..

Czy występowały komplikacje przy poprzedniej ciąży          TAK      NIE

Jeśli tak, to jakie

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ciąża: jednopłodowa       wielopłodowa

tydzień ciąży ………………….……….                Planowany termin porodu.....................................................

Czy w obecnej ciąży doświadcza Pani:

Wyraźnego zmęczenia              TAK       NIE                  Duszności                                 TAK      NIE

Omdleń                                       TAK         NIE                Krwawienia z pochwy            TAK       NIE

Upławów                                     TAK       NIE                 Zawrotów głowy                     TAK       NIE

Bólów głowy                               TAK        NIE                 Bólów w klatce piersiowej    TAK        NIE

Bólów brzucha                            TAK       NIE                Żylaków kończyn dolnych       TAK        NIE

Nagłych obrzęków w okolicy stawu skokowego, dłoni, twarzy         TAK         NIE

Wieczornych obrzęków w okolicy stawu skokowego, dłoni              TAK          NIE

Bólów, zaczerwienia, skurczów łydki …..............................    TAK           NIE

Bólów, cierpnięcia  nogi      ……………………………..…..                 TAK         NIE

Bólów pleców w odcinku:  PIERSIOWYM  TAK  NIE     LĘDŹWIOWYM   TAK        NIE

Napięć w obrębie obręczy barkowej                                                           TAK         NIE

Napięć  szyi                                                                                                        TAK       NIE  

Cukrzycy                                                                                                             TAK       NIE

Czy bada Pani systematycznie ciśnienie tętnicze                                        TAK       NIE

Czy przed ciążą podejmowała Pani aktywność fizyczną (AF) w sposób:  

Systematyczny       TAK          NIE

Sporadyczny           TAK         NIE

Intensywność AF:    DUŻA       ŚREDNIA       NISKA 

Częstotliwość podejmowania AF (ilość razy w tygodniu):         1-2                     3-4               5 i więcej   

Czas trwania jednych zajęć (min):…………………………………………..

Podejmowane formy aktywności fizycznej przed zajściem w ciążę:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Czy w aktualnej ciąży uczestniczy Pani w zajęciach ruchowych         TAK        NIE    

Jeśli tak, to w jakich?.......................................................................................................................................................

Aktywność zawodowa o charakterze:

CIĄGŁEGO CHODZENIA      STOJĄCYM          SIEDZĄCYM        MIESZANYM 

CZĘŚĆ C   AQUA dla kobiet w ciąży – informacje o zajęciach

(Informacja dla lekarza prowadzącego ciążę i dla Ciężarnej)

Zajęcia ruchowe w środowisku wodnym dla kobiet w ciąży przy muzyce.

Celem zajęć jest  zachowanie i poprawa ogólnej sprawności psychofizycznej kobiety ciężarnej dzięki wykorzystaniu ćwiczeń:

-        ogólnosprawnościowych,

-        specjalnych przy bólach kręgosłupa,

-        zapewniających równowagę mięśniową,

-        kształtujących postawę ciała,

-        przeciwzakrzepowych,

-        zapobiegających wysiłkowemu nietrzymaniu moczu,

-        uelastyczniających mięśnie dna miednicy,

-        oddechowych,

-        relaksacyjnych.

Zajęcia realizowane są z zachowaniem wskazań do aktywności fizycznej kobiet w ciąży i  charakteryzują się małą i umiarkowaną intensywnością, indywidualizacją ćwiczeń oraz wykluczeniem niebezpiecznych ruchów (np. podskoków).

Właściwości fizyczne wody stwarzają korzystne warunki do ćwiczeń (m.in. odciążając stawy i kości, zmniejszając ryzyko upadku czy kontuzji, wpływając na płynny i harmonijny przebieg ruchów) oraz zapewniają atmosferę sprzyjającą odprężeniu i relaksacji.

Zajęcia odbywają się na basenie o temperaturze wody 30-32°C o głębokości 1,2 m. Lekcja trwa około 45 minut, z czego ostatnie 10 do 15 minut przeznaczone jest na rozluźnienie i relaksację.

CZEŚĆ D  Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa w zajęciach ruchowych dla kobiet w ciąży w środowisku wodnym i zgoda na uczestnictwo w zajęciach AQUA dla kobiet w ciąży.

Wyrażam zgodę na uczestnictwo w zajęciach AQUA kobiet w ciąży  pacjentki…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….z częstotliwością………..……….razy w tygodniu.

Dodatkowe wskazania od lekarza

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….......................……………………………………………………………………………………………………………………………..………………..............………………...……

Nazwisko Lekarza prowadzącego ciążę………………………………………..……………………………………………………………..…..………...

Telefon kontaktowy ……………………………………….

                                                                                            ………………………………………………………………………..

                                                                                                     (podpis i pieczątka lekarza ginekologa – położnika, data)

CZĘŚĆ E   Oświadczenie ciężarnej

a)      Oświadczam, że skonsultowałam uczestniczenie w zajęciach AQUA dla kobiet w ciąży ze swoim lekarzem prowadzącym (ginekologiem – położnikiem) i uzyskałam jego zgodę, którą złożyłam w biurze MBP przed przystąpieniem do pierwszych zajęć.

b)      Oświadczam, że zapoznałam się ze wskazaniami i uwagami dotyczącymi bezpieczeństwa aktywności fizycznej w wodzie i zobowiązuję się ich przestrzegać.

c)       Zapoznałam się z regulaminem obiektu MBP.

                                                                              Data……………………………Podpis…………………………………………………..